ࡱ> i>vbjbjss7\\%,$$&2&2v2v2v222282\32r33333555qqqqqqq$ku!x~q]v2555"55q&2&233Mr<9<9<95&23&283q<95q<9<9h^2>l3;1T:6iqcr0rjx:6xl>lxv2>lx<9555qq7Z555r5555x555555555$R 0:ZaBcznik nr 2 do SIWZ O[wiadczenie wstpne Wykonawcy w postpowaniu na zadanie pod nazw:  MODERNIZACJA DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH W MIEJSCOWOZCI NOWY KOZAW PIERWSZY Instrukcja wypeBniania: Dokument obejmuje oficjalne o[wiadczenie Wykonawcy stwierdzajce, |e speBnia warunki udziaBu w postpowaniu i nie podlega wykluczeniu z udziaBu w postepowaniu. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, o[wiadczenie wstpne skBada ka|dy Wykonawca. Wykonawca, ktry powoBuje si na zasoby innych podmiotw, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw do wykluczenia oraz speBnienia warunkw, w zakresie, w jakim powoBuje si na ich zasoby zamieszcza informacje o tych podmiotach w o[wiadczeniu wstpnym. W przypadku gdy Wykonawca ma okre[li jeden z wariantw wyboru [Tak / Nie] powinien wyraznie wykre[li odpowiedz niewBa[ciw. Sekcja I Informacje dotyczce Wykonawcy A: Informacje na temat Wykonawcy Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... tel. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. fax & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & REGON & & & & & & & & & & & & & & & & & & .  B: Informacje na temat wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego Czy Wykonawca bierze udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi wykonawcami? [Tak / Nie] Je|eli odpowiedz jest twierdzca prosz wskaza pozostaBych Wykonawcw biorcych wsplnie udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . tel. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. fax & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & REGON & & & & & & & & & & & & & & & & & & .  C: Informacje na temat przedstawicieli prawnych Wykonawcy Prosz poda imi i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osb) upowa|nionej(-ych) do prawnego reprezentowania Wykonawcy na potrzeby niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia: Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Stanowisko/DziaBajcy jako: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...  D: Informacje na temat polegania na zdolno[ci innych podmiotw Czy Wykonawca polega na zdolno[ci innych podmiotw w celu speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych poni|ej sekcji II: [Tak / Nie] Je|eli odpowiedz jest twierdzca, prosz przedstawi: dane tych podmiotw Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... tel. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. fax & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & REGON & & & & & & & & & & & & & & & & & & . dla ka|dego z podmiotw, ktrych to dotyczy informacje wymagane s w sekcji II oraz sekcji III o[wiadczenia.  Sekcja II Warunki udziaBu w postpowaniu Zdolno[ techniczna i zawodowa WypeBni, gdy Wykonawca speBnia warunki samodzielnie: (je|eli Wykonawca samodzielnie speBnia jedynie jeden z ni|ej wymienionych warunkw lub skBada ofert na jedn cz[ przedmiotu zamwienia, nale|y wykre[li warunek, ktrego Wykonawca nie speBnia lub dotyczy cz[ci , na ktr nie skBada oferty); O[wiadczam, |e Wykonawca: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . SpeBnia warunki udziaBu w postpowaniu tj.: Wykonawca speBni warunek je|eli wyka|e, |e posiada ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej zwizanej z przedmiotem zamwienia na sum gwarancyjn minimum 100000,00 zB dysponuje lub bdzie dysponowaB osob, ktre bdzie peBniBa funkcj Kierownika Budowy, posiadajc uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalno[ci: - uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci drogowej wykonaB w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie,: co najmniej dwie roboty polegajce na budowie, przebudowie obiektu drogowego w zakresie zbli|onym do niniejszego zamwienia, o warto[ci co najmniej 100000,00 zB brutto ka|da.  WypeBni, gdy Wykonawca polega na zasobach innych podmiotw: (je|eli Wykonawca polega na zasobach innego podmiotu jedynie w zakresie jednego z ni|ej wymienionych warunkw lub skBada ofert na jedn cz[ przedmiotu zamwienia, nale|y wykre[li warunek w zakresie, ktrego Wykonawca nie polega na zasobach przedmiotu trzeciego lub dotyczy cz[ci , na ktr nie skBada oferty); O[wiadczam, |e podmiot udostpniajcy zasoby tj.: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . SpeBnia warunki udziaBu w postpowaniu tj.: Wykonawca speBni warunek je|eli wyka|e, |e posiada ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej zwizanej z przedmiotem zamwienia na sum gwarancyjn minimum 100000,00 zB .024h j n ʽ~t~tf[PE[h"n>*OJQJaJh>*OJQJaJh >*OJQJaJh h >*OJQJaJh OJQJaJhOJQJaJh5OJQJaJh5CJ OJQJaJh"5CJ OJQJaJh.$h5CJ OJQJaJh5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJ haaJ haJh'@haaJ h'@haCJOJQJ^JaJ.04l n 02tv $Ifgd$a$gd $a$gd $a$gd$a$gdgda$a$gda $ & Fa$gd2rt686:<>ȻsfYfM?Yh1h5CJ$OJQJh1h5OJQJh5CJOJQJaJhfl5CJOJQJaJhkh5OJQJaJh5OJQJaJhk5OJQJaJh5OJQJaJh1h5OJQJaJh1hOJQJh 5CJOJQJaJhk5CJOJQJaJh 5CJ OJQJaJh 5CJ$OJQJaJh h 5CJ$OJQJaJJL{ssss$a$gd nkd$$IfF#% t0644 lap yt1 $$Ifa$gd1 $Ifgd 68*,np68 $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $Ifgd$a$gdfl$a$gd 8:<>@BDBDF $Ifgd$a$gdflnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 >@DFrFJTZ\|ˣtfVI<hh5CJ$OJQJaJh5CJ$OJQJaJh1h5CJ$OJQJaJh1h5CJ$OJQJh1h5OJQJhfl5OJQJaJhh5CJOJQJaJh5OJQJaJh"n5CJOJQJaJh1h5CJOJQJaJh1hOJQJh5CJOJQJaJhfl5CJOJQJaJhx85CJOJQJaJhGq5CJOJQJaJFHJLNPRTVXZ\||||||||||s $Ifgd$a$gdflnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 $$Ifa$gd1 ljl46|~ & F$Ifgd1$$If^a$gd1$ & F$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $Ifgd~$a$gdnkd$$IfF#% t0644 lap yt146H !!!!""˾xfxVII9I9h1h75CJOJQJaJh1h7OJQJaJh1h>*CJOJQJaJ"h1h>5>*CJOJQJaJ"h1h5>*CJOJQJaJh1hOJQJaJh5CJOJQJaJhh5CJ OJQJaJh5CJ OJQJaJhh5CJ$OJQJaJh5CJ$OJQJaJh"n5CJ$OJQJaJh5CJ$OJQJaJhx85CJ$OJQJaJ46!!!!0"2"""""$$ & F$Ifa$gd1 $Ifgd7 $$Ifa$gd1$a$gdgd"n$a$gd""$$$$%%%&&&&"(t(((((()N)R)h))))))˕ˋˁww˵i\OhhOJQJaJh1hOJQJaJh1h5&5OJQJaJhiC@OJQJhC@OJQJhDA@OJQJh1hW@OJQJhiChiCOJQJhiCOJQJh1h5&OJQJh1hWOJQJh1h5&@OJQJh"@OJQJh1h@OJQJh1h5&5CJOJQJaJ$$%&&()))Lnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 $If^gdC & F $Ifgd1 $If^gd1 & F$Ifgd1$$If^a$gd1)))))))))**,,,,^-`---&.(./$ & F$Ifa$gd1 $Ifgd> $$Ifa$gd1$a$gd$a$gd))))**+&,,,,,-(.///R@SDSSSSzUƶ|oeocXRIR>ohiCh>OJQJhiChiCaJ hiCaJh1h>OJQJUh"@OJQJh1h>@OJQJh1hJ5CJOJQJaJh1h>5CJOJQJaJh1hJOJQJaJh1h>OJQJaJh1h>>*CJOJQJaJ"h1h>5>*CJOJQJaJhiC5CJ$OJQJaJhC5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJ//@SStUVVWZ\\ $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $IfgdJ $If^gd1 & F $Ifgd1 $If^gd1 & F$Ifgd1$$If^a$gd1 dysponuje lub bdzie dysponowaB osob, ktre bdzie peBniBa funkcj Kierownika Budowy, posiadajc uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalno[ci: - uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci drogowej wykonaB w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie,: co najmniej dwie roboty polegajce na budowie, przebudowie obiektu drogowego w zakresie zbli|onym do niniejszego zamwienia, o warto[ci co najmniej 100000,00 zB brutto ka|da. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- W przypadku polegania na zasobach podmiotu trzeciego w trybie art. 22a ustawy Prawo zamwieD publicznych do o[wiadczenia nale|y doBczy dowodu, |e realizujc zamwienie, Wykonawca bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw, w szczeglno[ci przedstawiajc zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. UWAGA: w odniesieniu do warunkw dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia, Wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane lub usBugi, do realizacji ktrych te zdolno[ci s wymagane.  Sekcja III Podstawy wykluczenia Wykonawca: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czy wykonawca podlega wykluczeniu na podstawie ktregokolwiek z przepisw wskazanych art.: art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamwieD publicznych oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy [Tak / Nie] Je|eli tak, prosz wskaza na podstawie, ktrej przesBanki Wykonawca podlega wykluczeniu i uzasadni. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Czy Wykonawca w przypadku wystpowania przesBanek wykluczenia wskazanych w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 oraz 16-20 i art. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy podejmuje prb wykazania rzetelno[ci okre[lon w art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamwieD publicznych. [Tak / Nie / Nie dotyczy] Je|eli tak, wskaza dowody wykazujce rzetelno[ Wykonawcy (art. 24 ust. 8 ustawy Pzp): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..  Podmiot(y) udostpniajcy(e) zasoby na podstawie art. 22a ustawy Prawo zamwieD publicznych1: Dane podmiotu(w): Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czy podmiot udostpniajcy zasoby podlega wykluczeniu na podstawie ktregokolwiek z przepisw wskazanych art.: art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamwieD publicznych oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy [Tak / Nie] Je|eli tak, prosz wskaza na podstawie, ktrej przesBanki Podmiot udostpniajcy zasoby podlega wykluczeniu i uzasadni. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Czy Podmiot udostepniajcy zasoby w przypadku wystpowania przesBanek wykluczenia wskazanych w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 oraz 16-20 i art. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy podejmuje prb wykazania rzetelno[ci okre[lon w art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamwieD publicznych. [Tak / Nie / Nie dotyczy] Je|eli tak, wskaza dowody wykazujce rzetelno[ Podmiotu udostpniajcemu zasoby (art. 24 ust. 8 ustawy Pzp): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..  1 WypeBnia si jedynie wwczas, gdy Wykonawca wypeBni Sekcj I. D niniejszego o[wiadczenia Sekcja IV O[wiadczenie koDcowe Ja ni|ej podpisany, o[wiadczam, |e informacje podane przeze mnie s dokBadne i prawidBowe oraz |e jestem [wiadomy konsekwencji podania nieprawdziwych informacji. Zgodnie z art.. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z pzn. zm.):  Kto w celu uzyskania od organu lub instytucji dysponujcymi [rodkami publicznymi zamwienia publicznego, przekBada po[wiadczajcy nieprawd albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne o[wiadczenie dotyczce okoliczno[ci o istotnym znaczeniu dla uzyskania zamwienia, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 3 miesicy do 5 lat . _____________________________ (Miejscowo[, data) __________________________________ (podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy wraz z pieczci)      PAGE \* MERGEFORMAT1 zUUUUUUU VjVVVVVV|WWWT[[\\\\\\]yi\O\Bh0Xh5CJ OJQJaJhiC5CJ$OJQJaJh0Xh5CJ$OJQJaJh1h>5CJ$OJQJaJh1hJ5>*OJQJh1hC5>*OJQJh1hC5OJQJhCOJQJh1hJOJQJh1hJ5OJQJh1h>OJQJh"@OJQJhiC@OJQJhDA@OJQJh1hC@OJQJhC@OJQJ\\\\\\]]&](]~]]]]{{{{{{$a$gd0Xh$a$gdgdCnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 ]&](]4]]^^^p____V`\accc:ccccdddsscsTsTsGh1h0XhOJQJaJh1hb(CJOJQJaJh1h$5CJ$OJQJaJh1h$CJOJQJaJh1h$5CJOJQJaJh1h 5CJOJQJaJh1h 5CJ$OJQJaJh1h CJOJQJaJh1h0XhCJOJQJaJh0XhOJQJaJh0Xhh0XhOJQJaJh0Xh5OJQJaJh0Xh5CJOJQJaJ]^^n_p___V`X```aacccccHdJddd $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1$ & F $Ifa$gd1ddddhejeeeeeBfDf"gp$ & F $Ifa$gd1$a$gdb($a$gdnkd $$IfF#% t0644 lap yt1 dddbedeheeeeDfLffhhhhii jklllmmؼ|l\L\|l|?h1hb(OJQJaJh1h \5CJOJQJaJh1hb(5CJOJQJaJh1hb(5CJ$OJQJaJh1h \CJOJQJaJh1hb(CJOJQJaJhb(OJQJaJh0Xhhb(OJQJaJhb(5OJQJaJh \5CJOJQJaJh \5CJH*OJQJaJhb(5CJOJQJaJh5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJ"g&ghhhhiiliniiikkl llmXmZmmm$ & F $Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1mmmmvnnnnnssssxxppp$a$gd$a$gduI$a$gduI$a$gdb(nkd$$IfF#% t0644 lap yt1 mmmmmvnnnnnnqssssssst\tuķvf]SG=G=h'@ha6aJh'@ha6]aJh'@ha]aJh'@haaJhhh5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJhK|pCJOJQJaJhuICJOJQJaJhuIhuICJOJQJaJhuI5CJOJQJaJhuI5CJ OJQJaJhuI5CJ$OJQJaJhuIhuI5CJ$OJQJaJhuIH*OJQJaJhb(OJQJaJhuIOJQJaJsssssssssst\t$uuq$ @&dha$gd$ @&dha$gda$ %dha$gda$ @&dha$gda$ @&dha$gda @&dhgda @&dh^gdaFdhgdaFdh^`gdx8$a$gd uuuuuuuuuuuuuuuu(v*v,v.v2v4v6v:vvǿhK*/h"mHnHuhjhUh7jh7Uh6~jh6~Uh'@hu2aJh'@haJ h6aJ h6aJuuuuuuuuuuu0v2v4v6v8v:vv$ @&dha$gdLL$a$Lh]h5 01h:p. A!"#$%7 $$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1ns666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D Normalny*$CJ_HmHsHtHd@d \ NagBwek 1$ & F<@&OJQJCJ 5KH^JaJ \``  NagBwek 3$ & F<@&OJQJCJ5^JaJ\TT  NagBwek 4$ & F<@&CJ5aJ\HH  NagBwek 5  & F@&CJ5aJ\HH  NagBwek 6  & F@&CJ5aJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 0/0 WW8Num2z0566/6 WW8Num3z0 OJQJ^J:/: WW8Num5z0B*OJQJ^J:/!: WW8Num6z0B*OJQJ^J8/18 WW8Num10z0 OJQJ^J8/A8 WW8Num11z0 OJQJ^JJ/QJ Absatz-Standardschriftart6/a6 WW8Num1z0 OJQJ^J6/q6 WW8Num3z2 OJQJ^J6/6 WW8Num3z3 OJQJ^J6/6 WW8Num4z0 OJQJ^JD/D WW8Num7z056CJOJQJ^JaJ:/: WW8Num9z0OJPJQJ^J6/6 WW8Num9z1 OJQJ^J6/6 WW8Num9z2 OJQJ^J6/6 WW8Num9z3 OJQJ^J8/8 WW8Num11z2 OJQJ^J8/8 WW8Num11z3 OJQJ^JH/H WW8Num12z25CJOJPJQJ^JaJ4/!4 WW8Num19z26CJ8/18 WW8Num21z0 OJQJ^J8/A8 WW8Num21z2 OJQJ^J8/Q8 WW8Num21z3 OJQJ^JL/aL Domy[lna czcionka akapitu1`/q` Tekst podstawowy ZnakB*CJ_HmHphsHtH0)b0 Numer strony8U 8 HiperBcze >*B*phN/N Znaki przypisw koDcowychH*6b6 akapitdomyslny1,/, lmenuitem1*/* point15\0b0 akapitustep1`/` NagBwek 3 Znak*5CJOJQJ\^J_HaJmHsHtH</< paragraphpunkt25\0b0 akapitustep2*/!* point25\BV 1B U|yteHiperBcze >*B* ph8/A8 WW8Num64z0 OJQJ^J8/Q8 WW8Num64z1 OJQJ^J8/a8 WW8Num64z2 OJQJ^J8/q8 WW8Num51z0 OJQJ^J8/8 WW8Num51z1 OJQJ^J8/8 WW8Num51z2 OJQJ^J6/6 Znaki numeracji0/0 WW8Num45z058/8 WW8Num61z0 OJQJ^JDD NagBwek1=$ & Fa$CJ 5FBF Tekst podstawowy> B*phL/L Lista?^]`B*phEHCJ@KHHH Podpis1 @xx $CJ6^JaJ]00 IndeksA $^JD"D Bullet 1B$ & Fa$ B*phx2x Tekst podstawowy 314C$a$1$ & p@ P !5J/BJ FooterD*$B*CJ_HmHphsHtHR Tekst podstawowy wcity 32=E1$ ) p@ P !^]`( B*phCJC@b Tekst podstawowy wcityCF$a$1$ ) p@ P !^]` B*ph>r> Bullet 2 G & F B*phHH Tekst podstawowy 21H$a$`` Tekst podstawowy wcity 21I^]`CJFF Tekst dymkaJOJQJCJ^JaJT/T Body SingleK*$B*CJ_HmHphsHtH4 @4 m0Stopka L p#P/P NormalM*$7$!B*CJ_HaJmHphsHtHP+P Tekst przypisu koDcowegoNCJjj Akapit z listOd^]`OJ QJ CJPJ ^J aJ:J: PodtytuBP$a$CJ5dd WW-Podpis pod obiektemQd$a$*$ CJ,5aJj"j WW-Tekst dBugiego cytatuR$a$*$^q]q`CJaJ828 kNagBwek S p#D^BD Normalny (Web) TaJR = Znak Znak1 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakU*$OJ QJ CJ^J b . Znak Znak1 Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakV*$OJ QJ CJ^J rrr Tekst podstawowy wcity 31W$a$ *$^]`aJ@@ Zawarto[ tabeliX $JJ NagBwek tabeli Y$a$ $5\:: Zawarto[ ramkiZLL Tekst blokowy1[^7]n`5aJX/X NxNagBwek 1 Znak"5CJ KHOJQJ\^JaJ tH@W @ L` Pogrubienie5OJQJ\^JbSb _0Tekst podstawowy wcity 3^x^CJaJ`/` ^0Tekst podstawowy wcity 3 Znak CJaJtHT/T d0Tekst tre[ci (12)CJaJfHq Z/Z e0Tekst tre[ci (14)5CJ\aJfHq p/!p 0Tekst tre[ci (12) + Pogrubienie5CJOJQJ\^JaJv/1v 0 Tekst tre[ci (12) + Pogrubienie85>*CJOJQJ\^JaJpBp `0Tekst tre[ci (12)1"d$d*$-DM a$aJmHsHtHzRz a0Tekst tre[ci (14)1&e$dh*$-DM a$5\aJmHsHtHV/bV Default f7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHJPrJ h70Tekst podstawowy 2 gdxN/N g70Tekst podstawowy 2 ZnakCJtH@>@ j7TytuB i$*$a$5OJQJtH</< i7 TytuB Znak5CJOJQJ:/: SDY NagBwek ZnakCJtHtt Tabela - Siatka7:Vl0l6/6 L0 Stopka ZnakCJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] && +.>")zU]dmu>v"$'<>ADF8F~$)/\]d"gmsu>v !#%&(=?@BCEG%'.!@ @ (    B#" ? 0(  6 3  .>*-+T>Ai!l!V#Z#%%%%%%%%% & & &&`kn  M O P P IKKAAMMNYZZTTUWDE%%%%%%%%%%%& &&`kn  M O P P IKKAAMMNYZZTTUWDE%%& x b$    ;hP  Sy,)n.Q|< 2A]mEkA=+yG,KN-;od@Z8pptP^`P@^@`0^`0`^``h^`5CJo(hH.^`^``^``0^0`^`OJQJ6588^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. hh^h`OJQJ^Jhh^h`OJQJB*^Jz^`zB*OJQJ^J)^`..808^8`0...0^`0.... ^` ..... ^` ......  ` ^ ``.......  ` ^ ``........   ^ `.........\^`\.\^`\..0^`0...0^`0.... 8^8` ..... 8^8` ...... `^``....... `^``........ ^`.........))^)`)^`()pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^J.8^8`..0^`0...p0^p`0.... @ ^@ ` .....  ^ ` ...... x`^x``....... `^``........ ^`......... D^D`OJQJ^J- ^`OJQJ^J-^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.h ^`hH)88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.ee^e`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`6CJaJo()^`5OJPJQJ^J.pLp^p`Lo(.@ @ ^@ `5OJPJQJ^J)^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PLP^P`Lo(. \^`\o(hH. \^`\o(hH.. 0^`0o(hH... 0^`0o(hH.... 8^8`o(hH ..... 8^8`o(hH ...... `^``o(hH.......  `^``o(hH........  ^`o(hH.........h ^`OJQJ^J-hp^p`OJQJ^Jo(hHoh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. P^`Po(hH @^@`o(hH 0^`0o(hH `^``o(hH^`5CJo(hH) ^`o(hH ^`o(hH `^``o(hH 0^0`o(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`OJQJ^J-hp^p`OJQJ^Jo(hHoh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hH KN)nmE-;o2@Z8p=+yGyWW8Num2WW8Num3WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9WW8Num10WW8Num11WW8Num12WW8Num13WW8Num14WW8Num50 WW8Num722WW8Num72kt? ? XW2& q 07MGq(CI<{9wk 6O _ R VF(eW 5F tIZS>^y.^a(ZM@zW-ko 9 !C!u"~"$a]$*%*%?3%5&b( *6*A*^*+/,l,gq. //K*/E/K/ 01=1}2&37P7W78:8PG8kM8N8x8V9q:;d<f?'@{_@T1ADAW BCiCFD5E@TE(FkMFrF[G,YH1IuIxIyKML[JMN NGNo3OnPcQKWRHSTfTW'W;WjWxW*X#X?X[X!gXQiXtXrZW\wd\]A]QG]!=_!N_ ``r`nba3 cTcQd(d|ne0XhEkelflkm)noNhopK|pEorEstEuQPubwNxjx5"z|[} ~u%$U@^}Iw~:'Zos wX0j*0&+[ "G.<hB(n{eGBGR+C>%R_7V+ToAT|cks5O,vmB/FM:DYsJw#m=^Eal\c#pK`l>>UWJ !/x?h8%.u23as789 FkfbAUVqJG.0W\$8c@\V7d \$A/Fu!7V^6~=1,-4YYfkK`bh"n*m5Vfj`LJeG<4G)\Ye)#+aF:o8:y9EXi_5xM2_;Wh%%@@@@@X &",RUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria?= .Cx Courier New;WingdingsO.  k9Lucida Sans Unicode5 Mangal5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7. [ @VerdanaA$BCambria Math"AhBBzGiv Eiv E!20%% 3qPo3O ! xx  Aowicz, dnia OPTIMUS_OEMWojciech Kraszewskil                   Oh+'0  8 D P \hpxowicz, dnia OPTIMUS_OEM Normal.dotmWojciech Kraszewski2Microsoft Office Word@@~@NT@NTiv  ՜.+,0 hp|  E%  owicz, dnia Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FP2TData I1TableQ yWordDocument 7SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore?/T;1TLLSRSBWA==2?/T;1TItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qࡱ> i>vbjbjss7\\%,$$&2&2v2v2v222282\32r33333555qqqqqqq$ku!x~q]v2555"55q&2&233Mr<9<9<95&23&283q<95q<9<9h^2>l3;1T:6iqcr0rjx:6xl>lxv2>lx<9555qq7Z555r5555x555555555$R 0:ZaBcznik nr 2 do SIWZ O[wiadczenie wstpne Wykonawcy w postpowaniu na zadanie pod nazw:  MODERNIZACJA DROGI DOJAZDOWEJ DO GRUNTW ROLNYCH W MIEJSCOWOZCI NOWY KOZAW PIERWSZY Instrukcja wypeBniania: Dokument obejmuje oficjalne o[wiadczenie Wykonawcy stwierdzajce, |e speBnia warunki udziaBu w postpowaniu i nie podlega wykluczeniu z udziaBu w postepowaniu. W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia, o[wiadczenie wstpne skBada ka|dy Wykonawca. Wykonawca, ktry powoBuje si na zasoby innych podmiotw, w celu wykazania braku istnienia wobec nich podstaw do wykluczenia oraz speBnienia warunkw, w zakresie, w jakim powoBuje si na ich zasoby zamieszcza informacje o tych podmiotach w o[wiadczeniu wstpnym. W przypadku gdy Wykonawca ma okre[li jeden z wariantw wyboru [Tak / Nie] powinien wyraznie wykre[li odpowiedz niewBa[ciw. Sekcja I Informacje dotyczce Wykonawcy A: Informacje na temat Wykonawcy Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... tel. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. fax & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & REGON & & & & & & & & & & & & & & & & & & .  B: Informacje na temat wsplnego ubiegania si o udzielenie zamwienia publicznego Czy Wykonawca bierze udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia wsplnie z innymi wykonawcami? [Tak / Nie] Je|eli odpowiedz jest twierdzca prosz wskaza pozostaBych Wykonawcw biorcych wsplnie udziaB w postpowaniu o udzielenie zamwienia: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . tel. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. fax & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & REGON & & & & & & & & & & & & & & & & & & .  C: Informacje na temat przedstawicieli prawnych Wykonawcy Prosz poda imi i nazwisko (imiona i nazwiska) oraz adres(-y) osoby (osb) upowa|nionej(-ych) do prawnego reprezentowania Wykonawcy na potrzeby niniejszego postpowania o udzielenie zamwienia: Imi i nazwisko: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... Stanowisko/DziaBajcy jako: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...  D: Informacje na temat polegania na zdolno[ci innych podmiotw Czy Wykonawca polega na zdolno[ci innych podmiotw w celu speBnienia warunkw udziaBu w postpowaniu okre[lonych poni|ej sekcji II: [Tak / Nie] Je|eli odpowiedz jest twierdzca, prosz przedstawi: dane tych podmiotw Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ... tel. & & & & & & & & & & & & & & & & & .. fax & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. e-mail: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . NIP & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & REGON & & & & & & & & & & & & & & & & & & . dla ka|dego z podmiotw, ktrych to dotyczy informacje wymagane s w sekcji II oraz sekcji III o[wiadczenia.  Sekcja II Warunki udziaBu w postpowaniu Zdolno[ techniczna i zawodowa WypeBni, gdy Wykonawca speBnia warunki samodzielnie: (je|eli Wykonawca samodzielnie speBnia jedynie jeden z ni|ej wymienionych warunkw lub skBada ofert na jedn cz[ przedmiotu zamwienia, nale|y wykre[li warunek, ktrego Wykonawca nie speBnia lub dotyczy cz[ci , na ktr nie skBada oferty); O[wiadczam, |e Wykonawca: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . SpeBnia warunki udziaBu w postpowaniu tj.: Wykonawca speBni warunek je|eli wyka|e, |e posiada ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej zwizanej z przedmiotem zamwienia na sum gwarancyjn minimum 100000,00 zB dysponuje lub bdzie dysponowaB osob, ktre bdzie peBniBa funkcj Kierownika Budowy, posiadajc uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalno[ci: - uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci drogowej wykonaB w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie,: co najmniej dwie roboty polegajce na budowie, przebudowie obiektu drogowego w zakresie zbli|onym do niniejszego zamwienia, o warto[ci co najmniej 100000,00 zB brutto ka|da.  WypeBni, gdy Wykonawca polega na zasobach innych podmiotw: (je|eli Wykonawca polega na zasobach innego podmiotu jedynie w zakresie jednego z ni|ej wymienionych warunkw lub skBada ofert na jedn cz[ przedmiotu zamwienia, nale|y wykre[li warunek w zakresie, ktrego Wykonawca nie polega na zasobach przedmiotu trzeciego lub dotyczy cz[ci , na ktr nie skBada oferty); O[wiadczam, |e podmiot udostpniajcy zasoby tj.: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . SpeBnia warunki udziaBu w postpowaniu tj.: Wykonawca speBni warunek je|eli wyka|e, |e posiada ubezpieczenie odpowiedzialno[ci cywilnej w zakresie prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej zwizanej z przedmiotem zamwienia na sum gwarancyjn minimum 100000,00 zB .024h j n ʽ~t~tf[PE[h"n>*OJQJaJh>*OJQJaJh >*OJQJaJh h >*OJQJaJh OJQJaJhOJQJaJh5OJQJaJh5CJ OJQJaJh"5CJ OJQJaJh.$h5CJ OJQJaJh5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJ haaJ haJh'@haaJ h'@haCJOJQJ^JaJ.04l n 02tv $Ifgd$a$gd $a$gd $a$gd$a$gdgda$a$gda $ & Fa$gd2rt686:<>ȻsfYfM?Yh1h5CJ$OJQJh1h5OJQJh5CJOJQJaJhfl5CJOJQJaJhkh5OJQJaJh5OJQJaJhk5OJQJaJh5OJQJaJh1h5OJQJaJh1hOJQJh 5CJOJQJaJhk5CJOJQJaJh 5CJ OJQJaJh 5CJ$OJQJaJh h 5CJ$OJQJaJJL{ssss$a$gd nkd$$IfF#% t0644 lap yt1 $$Ifa$gd1 $Ifgd 68*,np68 $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $Ifgd$a$gdfl$a$gd 8:<>@BDBDF $Ifgd$a$gdflnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 >@DFrFJTZ\|ˣtfVI<hh5CJ$OJQJaJh5CJ$OJQJaJh1h5CJ$OJQJaJh1h5CJ$OJQJh1h5OJQJhfl5OJQJaJhh5CJOJQJaJh5OJQJaJh"n5CJOJQJaJh1h5CJOJQJaJh1hOJQJh5CJOJQJaJhfl5CJOJQJaJhx85CJOJQJaJhGq5CJOJQJaJFHJLNPRTVXZ\||||||||||s $Ifgd$a$gdflnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 $$Ifa$gd1 ljl46|~ & F$Ifgd1$$If^a$gd1$ & F$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $Ifgd~$a$gdnkd$$IfF#% t0644 lap yt146H !!!!""˾xfxVII9I9h1h75CJOJQJaJh1h7OJQJaJh1h>*CJOJQJaJ"h1h>5>*CJOJQJaJ"h1h5>*CJOJQJaJh1hOJQJaJh5CJOJQJaJhh5CJ OJQJaJh5CJ OJQJaJhh5CJ$OJQJaJh5CJ$OJQJaJh"n5CJ$OJQJaJh5CJ$OJQJaJhx85CJ$OJQJaJ46!!!!0"2"""""$$ & F$Ifa$gd1 $Ifgd7 $$Ifa$gd1$a$gdgd"n$a$gd""$$$$%%%&&&&"(t(((((()N)R)h))))))˕ˋˁww˵i\OhhOJQJaJh1hOJQJaJh1h5&5OJQJaJhiC@OJQJhC@OJQJhDA@OJQJh1hW@OJQJhiChiCOJQJhiCOJQJh1h5&OJQJh1hWOJQJh1h5&@OJQJh"@OJQJh1h@OJQJh1h5&5CJOJQJaJ$$%&&()))Lnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 $If^gdC & F $Ifgd1 $If^gd1 & F$Ifgd1$$If^a$gd1)))))))))**,,,,^-`---&.(./$ & F$Ifa$gd1 $Ifgd> $$Ifa$gd1$a$gd$a$gd))))**+&,,,,,-(.///R@SDSSSSzUƶ|oeocXRIR>ohiCh>OJQJhiChiCaJ hiCaJh1h>OJQJUh"@OJQJh1h>@OJQJh1hJ5CJOJQJaJh1h>5CJOJQJaJh1hJOJQJaJh1h>OJQJaJh1h>>*CJOJQJaJ"h1h>5>*CJOJQJaJhiC5CJ$OJQJaJhC5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJ//@SStUVVWZ\\ $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $IfgdJ $If^gd1 & F $Ifgd1 $If^gd1 & F$Ifgd1$$If^a$gd1 dysponuje lub bdzie dysponowaB osob, ktre bdzie peBniBa funkcj Kierownika Budowy, posiadajc uprawnienia budowlane do kierowania robotami w specjalno[ci: - uprawnienia budowlane do kierowania robotami budowlanymi w specjalno[ci drogowej wykonaB w okresie ostatnich 5 lat przed upBywem terminu skBadania ofert albo wnioskw o dopuszczenie do udziaBu w postpowaniu, a je|eli okres prowadzenia dziaBalno[ci jest krtszy  w tym okresie,: co najmniej dwie roboty polegajce na budowie, przebudowie obiektu drogowego w zakresie zbli|onym do niniejszego zamwienia, o warto[ci co najmniej 100000,00 zB brutto ka|da. ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- W przypadku polegania na zasobach podmiotu trzeciego w trybie art. 22a ustawy Prawo zamwieD publicznych do o[wiadczenia nale|y doBczy dowodu, |e realizujc zamwienie, Wykonawca bdzie dysponowaB niezbdnymi zasobami tych podmiotw, w szczeglno[ci przedstawiajc zobowizanie tych podmiotw do oddania mu do dyspozycji niezbdnych zasobw na potrzeby realizacji zamwienia. UWAGA: w odniesieniu do warunkw dotyczcych wyksztaBcenia, kwalifikacji zawodowych lub do[wiadczenia, Wykonawcy mog polega na zdolno[ciach innych podmiotw, je|eli podmioty te zrealizuj roboty budowlane lub usBugi, do realizacji ktrych te zdolno[ci s wymagane.  Sekcja III Podstawy wykluczenia Wykonawca: Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czy wykonawca podlega wykluczeniu na podstawie ktregokolwiek z przepisw wskazanych art.: art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamwieD publicznych oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy [Tak / Nie] Je|eli tak, prosz wskaza na podstawie, ktrej przesBanki Wykonawca podlega wykluczeniu i uzasadni. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Czy Wykonawca w przypadku wystpowania przesBanek wykluczenia wskazanych w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 oraz 16-20 i art. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy podejmuje prb wykazania rzetelno[ci okre[lon w art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamwieD publicznych. [Tak / Nie / Nie dotyczy] Je|eli tak, wskaza dowody wykazujce rzetelno[ Wykonawcy (art. 24 ust. 8 ustawy Pzp): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..  Podmiot(y) udostpniajcy(e) zasoby na podstawie art. 22a ustawy Prawo zamwieD publicznych1: Dane podmiotu(w): Nazwa: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . Czy podmiot udostpniajcy zasoby podlega wykluczeniu na podstawie ktregokolwiek z przepisw wskazanych art.: art. 24 ust. 1 pkt 12-23 ustawy Prawo zamwieD publicznych oraz art. 24 ust. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy [Tak / Nie] Je|eli tak, prosz wskaza na podstawie, ktrej przesBanki Podmiot udostpniajcy zasoby podlega wykluczeniu i uzasadni. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. Czy Podmiot udostepniajcy zasoby w przypadku wystpowania przesBanek wykluczenia wskazanych w art. 24 ust. 1 pkt 13, 14 oraz 16-20 i art. 5 pkt 1, 2, 3, 4 i 8 tej ustawy podejmuje prb wykazania rzetelno[ci okre[lon w art. 24 ust. 8 ustawy Prawo zamwieD publicznych. [Tak / Nie / Nie dotyczy] Je|eli tak, wskaza dowody wykazujce rzetelno[ Podmiotu udostpniajcemu zasoby (art. 24 ust. 8 ustawy Pzp): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..  1 WypeBnia si jedynie wwczas, gdy Wykonawca wypeBni Sekcj I. D niniejszego o[wiadczenia Sekcja IV O[wiadczenie koDcowe Ja ni|ej podpisany, o[wiadczam, |e informacje podane przeze mnie s dokBadne i prawidBowe oraz |e jestem [wiadomy konsekwencji podania nieprawdziwych informacji. Zgodnie z art.. 297 1 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 1997 r. Nr 88, poz. 553 z pzn. zm.):  Kto w celu uzyskania od organu lub instytucji dysponujcymi [rodkami publicznymi zamwienia publicznego, przekBada po[wiadczajcy nieprawd albo nierzetelny dokument albo nierzetelne, pisemne o[wiadczenie dotyczce okoliczno[ci o istotnym znaczeniu dla uzyskania zamwienia, podlega karze pozbawienia wolno[ci od 3 miesicy do 5 lat . _____________________________ (Miejscowo[, data) __________________________________ (podpis osoby uprawnionej do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu wykonawcy wraz z pieczci)      PAGE \* MERGEFORMAT1 zUUUUUUU VjVVVVVV|WWWT[[\\\\\\]yi\O\Bh0Xh5CJ OJQJaJhiC5CJ$OJQJaJh0Xh5CJ$OJQJaJh1h>5CJ$OJQJaJh1hJ5>*OJQJh1hC5>*OJQJh1hC5OJQJhCOJQJh1hJOJQJh1hJ5OJQJh1h>OJQJh"@OJQJhiC@OJQJhDA@OJQJh1hC@OJQJhC@OJQJ\\\\\\]]&](]~]]]]{{{{{{$a$gd0Xh$a$gdgdCnkd$$IfF#% t0644 lap yt1 ]&](]4]]^^^p____V`\accc:ccccdddsscsTsTsGh1h0XhOJQJaJh1hb(CJOJQJaJh1h$5CJ$OJQJaJh1h$CJOJQJaJh1h$5CJOJQJaJh1h 5CJOJQJaJh1h 5CJ$OJQJaJh1h CJOJQJaJh1h0XhCJOJQJaJh0XhOJQJaJh0Xhh0XhOJQJaJh0Xh5OJQJaJh0Xh5CJOJQJaJ]^^n_p___V`X```aacccccHdJddd $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1$ & F $Ifa$gd1ddddhejeeeeeBfDf"gp$ & F $Ifa$gd1$a$gdb($a$gdnkd $$IfF#% t0644 lap yt1 dddbedeheeeeDfLffhhhhii jklllmmؼ|l\L\|l|?h1hb(OJQJaJh1h \5CJOJQJaJh1hb(5CJOJQJaJh1hb(5CJ$OJQJaJh1h \CJOJQJaJh1hb(CJOJQJaJhb(OJQJaJh0Xhhb(OJQJaJhb(5OJQJaJh \5CJOJQJaJh \5CJH*OJQJaJhb(5CJOJQJaJh5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJ"g&ghhhhiiliniiikkl llmXmZmmm$ & F $Ifa$gd1 $$Ifa$gd1 $$Ifa$gd1mmmmvnnnnnssssxxppp$a$gd$a$gduI$a$gduI$a$gdb(nkd$$IfF#% t0644 lap yt1 mmmmmvnnnnnnqssssssst\tuķvf]SG=G=h'@ha6aJh'@ha6]aJh'@ha]aJh'@haaJhhh5CJ$OJQJaJhh5CJ$OJQJaJhK|pCJOJQJaJhuICJOJQJaJhuIhuICJOJQJaJhuI5CJOJQJaJhuI5CJ OJQJaJhuI5CJ$OJQJaJhuIhuI5CJ$OJQJaJhuIH*OJQJaJhb(OJQJaJhuIOJQJaJsssssssssst\t$uuq$ @&dha$gd$ @&dha$gda$ %dha$gda$ @&dha$gda$ @&dha$gda @&dhgda @&dh^gdaFdhgdaFdh^`gdx8$a$gd uuuuuuuuuuuuuuuu(v*v,v.v2v4v6v:vvǿhK*/h"mHnHuhjhUh7jh7Uh6~jh6~Uh'@hu2aJh'@haJ h6aJ h6aJuuuuuuuuuuu0v2v4v6v8v:vv$ @&dha$gdLL$a$Lh]h5 01h:p. A!"#$%7 $$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1$$If!vh#vF$:V F t065%p yt1ns666666666vvvvvvvvv66666>6666666666666666666666666666666666666666666666hH666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@ 0@_HmHnHsHtHD`D Normalny*$CJ_HmHsHtHd@d \ NagBwek 1$ & F<@&OJQJCJ 5KH^JaJ \``  NagBwek 3$ & F<@&OJQJCJ5^JaJ\TT  NagBwek 4$ & F<@&CJ5aJ\HH  NagBwek 5  & F@&CJ5aJ\HH  NagBwek 6  & F@&CJ5aJ\JA J Domy[lna czcionka akapituTi@T 0 Standardowy :V 44 la ,k , 0 Bez listy 0/0 WW8Num2z0566/6 WW8Num3z0 OJQJ^J:/: WW8Num5z0B*OJQJ^J:/!: WW8Num6z0B*OJQJ^J8/18 WW8Num10z0 OJQJ^J8/A8 WW8Num11z0 OJQJ^JJ/QJ Absatz-Standardschriftart6/a6 WW8Num1z0 OJQJ^J6/q6 WW8Num3z2 OJQJ^J6/6 WW8Num3z3 OJQJ^J6/6 WW8Num4z0 OJQJ^JD/D WW8Num7z056CJOJQJ^JaJ:/: WW8Num9z0OJPJQJ^J6/6 WW8Num9z1 OJQJ^J6/6 WW8Num9z2 OJQJ^J6/6 WW8Num9z3 OJQJ^J8/8 WW8Num11z2 OJQJ^J8/8 WW8Num11z3 OJQJ^JH/H WW8Num12z25CJOJPJQJ^JaJ4/!4 WW8Num19z26CJ8/18 WW8Num21z0 OJQJ^J8/A8 WW8Num21z2 OJQJ^J8/Q8 WW8Num21z3 OJQJ^JL/aL Domy[lna czcionka akapitu1`/q` Tekst podstawowy ZnakB*CJ_HmHphsHtH0)b0 Numer strony8U 8 HiperBcze >*B*phN/N Znaki przypisw koDcowychH*6b6 akapitdomyslny1,/, lmenuitem1*/* point15\0b0 akapitustep1`/` NagBwek 3 Znak*5CJOJQJ\^J_HaJmHsHtH</< paragraphpunkt25\0b0 akapitustep2*/!* point25\BV 1B U|yteHiperBcze >*B* ph8/A8 WW8Num64z0 OJQJ^J8/Q8 WW8Num64z1 OJQJ^J8/a8 WW8Num64z2 OJQJ^J8/q8 WW8Num51z0 OJQJ^J8/8 WW8Num51z1 OJQJ^J8/8 WW8Num51z2 OJQJ^J6/6 Znaki numeracji0/0 WW8Num45z058/8 WW8Num61z0 OJQJ^JDD NagBwek1=$ & Fa$CJ 5FBF Tekst podstawowy> B*phL/L Lista?^]`B*phEHCJ@KHHH Podpis1 @xx $CJ6^JaJ]00 IndeksA $^JD"D Bullet 1B$ & Fa$ B*phx2x Tekst podstawowy 314C$a$1$ & p@ P !5J/BJ FooterD*$B*CJ_HmHphsHtHR Tekst podstawowy wcity 32=E1$ ) p@ P !^]`( B*phCJC@b Tekst podstawowy wcityCF$a$1$ ) p@ P !^]` B*ph>r> Bullet 2 G & F B*phHH Tekst podstawowy 21H$a$`` Tekst podstawowy wcity 21I^]`CJFF Tekst dymkaJOJQJCJ^JaJT/T Body SingleK*$B*CJ_HmHphsHtH4 @4 m0Stopka L p#P/P NormalM*$7$!B*CJ_HaJmHphsHtHP+P Tekst przypisu koDcowegoNCJjj Akapit z listOd^]`OJ QJ CJPJ ^J aJ:J: PodtytuBP$a$CJ5dd WW-Podpis pod obiektemQd$a$*$ CJ,5aJj"j WW-Tekst dBugiego cytatuR$a$*$^q]q`CJaJ828 kNagBwek S p#D^BD Normalny (Web) TaJR = Znak Znak1 Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakU*$OJ QJ CJ^J b . Znak Znak1 Znak Znak Znak Znak Znak Znak ZnakV*$OJ QJ CJ^J rrr Tekst podstawowy wcity 31W$a$ *$^]`aJ@@ Zawarto[ tabeliX $JJ NagBwek tabeli Y$a$ $5\:: Zawarto[ ramkiZLL Tekst blokowy1[^7]n`5aJX/X NxNagBwek 1 Znak"5CJ KHOJQJ\^JaJ tH@W @ L` Pogrubienie5OJQJ\^JbSb _0Tekst podstawowy wcity 3^x^CJaJ`/` ^0Tekst podstawowy wcity 3 Znak CJaJtHT/T d0Tekst tre[ci (12)CJaJfHq Z/Z e0Tekst tre[ci (14)5CJ\aJfHq p/!p 0Tekst tre[ci (12) + Pogrubienie5CJOJQJ\^JaJv/1v 0 Tekst tre[ci (12) + Pogrubienie85>*CJOJQJ\^JaJpBp `0Tekst tre[ci (12)1"d$d*$-DM a$aJmHsHtHzRz a0Tekst tre[ci (14)1&e$dh*$-DM a$5\aJmHsHtHV/bV Default f7$8$H$!B*CJ_HaJmHphsHtHJPrJ h70Tekst podstawowy 2 gdxN/N g70Tekst podstawowy 2 ZnakCJtH@>@ j7TytuB i$*$a$5OJQJtH</< i7 TytuB Znak5CJOJQJ:/: SDY NagBwek ZnakCJtHtt Tabela - Siatka7:Vl0l6/6 L0 Stopka ZnakCJtHPK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭V4з>mSz%[M5,cܫ{]r/N8aq-_*GlLi˽5Lj?D#}̷P m|È_b3oDHdZ'FX)jub=& ,΍ɄGaXp90@N3}eN3J/-nl5 m_~  |@ xyJxJ |zu@!%תr9d~9_"SLX,(eIpO #3/@X*/~/[!0wc&`a*&s|0DDhSb$g@__ ,6#x;a2Z=h%(\sia}dn"td;@|JKl.4) G1!F\(aMs8D!VF;$,l!Fln;Fm# wCL0^Es"!]$B")16 WK5{"2 61eA ; qc?Pgc"CP|jo@l5ʪ[ D2O,Q geUU Q;k2~n].n^Kw/+[tǮY t rР}Ou. i0  D3]d3Sݿx:8}x-j!xCZ}@WlyI@ھ m2DBARO4 w¢iaѐ`ʁ}W=0#xBeT/.3}Z0 IJVnJ.O.-7ȴAB+7jeZ2ApEt /F"Io(,ᢋx\N8q(Z\~+ Q K rA$vmDF: jWe~~dsH ;tDPb~,8&^h ̅lUk)]tYy WRQh߲5C@d`*T]#pj=HFNU4TEvM3,Z,5V>um.nmw x?K}Q[MfP7eXjv6jϠ&MBSZanjah^HC»9\!ړ=prTPjWJ߮ھ_-r۩<"¨2}x#Eٱ8/.XTd갥r8IcX@xPK! ѐ'theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsM 0wooӺ&݈Э5 6?$Q ,.aic21h:qm@RN;d`o7gK(M&$R(.1r'JЊT8V"AȻHu}|$b{P8g/]QAsم(#L[PK-![Content_Types].xmlPK-!֧6 0_rels/.relsPK-!kytheme/theme/themeManager.xmlPK-!.Etheme/theme/theme1.xmlPK-! ѐ' theme/theme/_rels/themeManager.xml.relsPK] && +.>")zU]dmu>v"$'<>ADF8F~$)/\]d"gmsu>v !#%&(=?@BCEG%'.!@ @ (    B#" ? 0(  6 3  .>*-+T>Ai!l!V#Z#%%%%%%%%% & & &&`kn  M O P P IKKAAMMNYZZTTUWDE%%%%%%%%%%%& &&`kn  M O P P IKKAAMMNYZZTTUWDE%%& x b$    ;hP  Sy,)n.Q|< 2A]mEkA=+yG,KN-;od@Z8pptP^`P@^@`0^`0`^``h^`5CJo(hH.^`^``^``0^0`^`OJQJ6588^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`. hh^h`OJQJ^Jhh^h`OJQJB*^Jz^`zB*OJQJ^J)^`..808^8`0...0^`0.... ^` ..... ^` ......  ` ^ ``.......  ` ^ ``........   ^ `.........\^`\.\^`\..0^`0...0^`0.... 8^8` ..... 8^8` ...... `^``....... `^``........ ^`.........))^)`)^`()pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`OJPJQJ^J.8^8`..0^`0...p0^p`0.... @ ^@ ` .....  ^ ` ...... x`^x``....... `^``........ ^`......... D^D`OJQJ^J- ^`OJQJ^J-^`.88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.h ^`hH)88^8`.^`.^`.pp^p`.  ^ `.@ @ ^@ `.  ^ `.^`.ee^e`.^`.pLp^p`L.@ @ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PLP^P`L.^`.h^`OJQJo(hH-h^`OJQJ^Jo(hHohp^p`OJQJo(hHh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHohP^P`OJQJo(hH^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`6CJaJo()^`5OJPJQJ^J.pLp^p`Lo(.@ @ ^@ `5OJPJQJ^J)^`o(.L^`Lo(.^`o(.^`o(.PLP^P`Lo(. \^`\o(hH. \^`\o(hH.. 0^`0o(hH... 0^`0o(hH.... 8^8`o(hH ..... 8^8`o(hH ...... `^``o(hH.......  `^``o(hH........  ^`o(hH.........h ^`OJQJ^J-hp^p`OJQJ^Jo(hHoh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.^`o(. ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH. P^`Po(hH @^@`o(hH 0^`0o(hH `^``o(hH^`5CJo(hH) ^`o(hH ^`o(hH `^``o(hH 0^0`o(hH^`o() ^`hH. pL^p`LhH. @ ^@ `hH. ^`hH. L^`LhH. ^`hH. ^`hH. PL^P`LhH.h ^`OJQJ^J-hp^p`OJQJ^Jo(hHoh@ ^@ `OJQJo(hHh^`OJQJo(hHh^`OJQJ^Jo(hHoh^`OJQJo(hHh^`OJQJo(hHhP^P`OJQJ^Jo(hHoh ^ `OJQJo(hH KN)nmE-;o2@Z8p=+yGyWW8Num2WW8Num3WW8Num5WW8Num6WW8Num7WW8Num8WW8Num9WW8Num10WW8Num11WW8Num12WW8Num13WW8Num14WW8Num50 WW8Num722WW8Num72kt? ? XW2& q 07MGq(CI<{9wk 6O _ R VF(eW 5F tIZS>^y.^a(ZM@zW-ko 9 !C!u"~"$a]$*%*%?3%5&b( *6*A*^*+/,l,gq. //K*/E/K/ 01=1}2&37P7W78:8PG8kM8N8x8V9q:;d<f?'@{_@T1ADAW BCiCFD5E@TE(FkMFrF[G,YH1IuIxIyKML[JMN NGNo3OnPcQKWRHSTfTW'W;WjWxW*X#X?X[X!gXQiXtXrZW\wd\]A]QG]!=_!N_ ``r`nba3 cTcQd(d|ne0XhEkelflkm)noNhopK|pEorEstEuQPubwNxjx5"z|[} ~u%$U@^}Iw~:'Zos wX0j*0&+[ "G.<hB(n{eGBGR+C>%R_7V+ToAT|cks5O,vmB/FM:DYsJw#m=^Eal\c#pK`l>>UWJ !/x?h8%.u23as789 FkfbAUVqJG.0W\$8c@\V7d \$A/Fu!7V^6~=1,-4YYfkK`bh"n*m5Vfj`LJeG<4G)\Ye)#+aF:o8:y9EXi_5xM2_;Wh%%@@@@@X &",RUnknown G.[x Times New Roman5Symbol3. .[x Arial7$BCambria?= .Cx Courier New;WingdingsO.  k9Lucida Sans Unicode5 Mangal5. .[`)Tahoma7..{$ Calibri7. [ @VerdanaA$BCambria Math"AhBBzGiv Eiv E!20%% 3qPo3O ! xx  Aowicz, dnia OPTIMUS_OEMWojciech Kraszewskil                   Oh+'0  8 D P \hpxowicz, dnia OPTIMUS_OEM Normal.dotmWojciech Kraszewski2Microsoft Office Word@@~@NT@NTiv  ՜.+,0 hp|  E%  owicz, dnia Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHJKLMNOPRSTUVWXYZ[\]^_`abcdefghijklmnopqrstuvwxyz{|}~Root Entry FP2TData I1TableQ yWordDocument 7SummaryInformation(DocumentSummaryInformation8MsoDataStore?/T;1TLLSRSBWA==2?/T;1TItem  PropertiesUCompObj {   F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q